Differentiaal diagnose van acute pijn en zwelling van een gewricht:
- Infectieus
- Meestal bacterieel: Staphylococcus aureus, streptococcus species, neisseria gonorrhoeae, mycobacteriën, borrelia burgdorferi
- Viraal
- Kristalvorming: jicht (neerslag van urinezuurkristallen) of pseudojicht (neerslag van calciumpyrofosfaat kristallen)
- Artritis in het kader van een chronische inflammatoire gewrichtsziekte of systeemziekte:
- Reumatoïde artritis
- Artritis in kader van perifere spondyloartritis
- Reactieve artritis: HLA-B27 geassocieerd (na infectie met Chlamydia, Salmonella/Campylobacter/ Yersinia / Shigella) of niet HLA-B27 geassocieerd (na Parvovirus B19 of na groep A streptokokkeninfectie)
- Sarcoïdose: (peri)artritis enkels bij syndroom van Löfgren (trias periartritis enkels + erythema nodosum + bihilaire lymfadenopathie) of artritis anderszins in het kader van sarcoïdose
- Overige systeemziekten, zoals bij SLE, systemische sclerose, myositis, vasculitis
- Hemarthros, met name bij trauma en gebruik antistolling
- Zwelling van gewricht(en) in het kader van serumziekte (ontstaan ca, 8-10 dagen na parenterale toediening van lichaamsvreemde eiwitten pijn vaak heftiger dan mate van zwelling).
- Trauma (bijvoorbeeld meniscus- of bandletsel)
- Inflammatie van periarticulaire structuren (bursitis / tendinitis) of de overliggende huid (cellulitis)
Lokalisatie van mono-/oligo-/polyartritis en (a)symmetrie:
- Bij acute monoartritis: moet altijd een bacteriële artritis worden overwogen (maar monoartritis wordt ook gezien bij o.a. kristalartritis. Naarmate meer gewrichten betrokken zijn, is de kans geringer de kans dat het een bacteriële artritis betreft.
- Podagra: ontsteking van het eerste metatarsale phalangeale (MTP) gewricht, passend bij jicht. Voetwortelontsteking is in 75% van de gevallen jicht.
- Bilaterale enkelartritis of periartritis is passend bij syndroom van Löfgren (acute sarcoïdose).
Huidafwijkingen:
- Erytheem over aangedaan gewricht: ongebruikelijk bij een artritis in het kader van een systeemziekte of chronische inflammatoire gewrichtsaandoening (m.u.v. syndroom van Löfgren). Past eerder bij bacteriële origine, een kristalartritis, of bij cellulitis.
- Psoriatiforme schilfering, met name op de behaarde hoofdhuid, strekzijden ellebogen en knieën, navel en bilnaad (passend bij artritis psoriatica)
- Erythema nodosum, passend o.a. bij Löfgren
- Exantheem op romp: o.a. virale infectie
- Erythema migrans (bij verdenking borrelia burgdorferi)
- Splinterbloedingen, microtrombi / embolieën als gevolg van verscheidene oorzaken
- Huiddefecten (porte d‘entree bacteriële infectie)
- Tophi
Verder algemeen internistisch onderzoek waarbij in het bijzonder aandacht voor: cardiale souffle, lymfadenopathie, beoordeling mondholte (pharynxbogen / tonsillen, ulcera, xerostomie)
Bacteriële artritis
- Intraveneuze antibiotische behandeling volgens SWAB richtlijn arthritis, septisch - onbekende verwekker | SwabID (antibiotica.app)
- Source control: Leeg puncteren (dagelijks) van het gewricht door reumatoloog of chirurgisch spoelen van gewricht door orthopeed. NB: Meerwaarde chirurgische gewrichtsspoeling met name aanwezig bij onvoldoende mogelijkheid tot leeg puncteren.
Jicht / pseudojicht
- Behandeling lokale inflammatie middels NSAIDs, colchicine of glucocorticoïden. Qua effectiviteit gelijkwaardig, keuze op basis van bijwerkingenprofiel / contra-indicaties.
- Colchicine: per os 0,5 mg 2-3x/dag, eventueel voorafgegaan door een begindosis van 1 mg. Kan al binnen enkele uren tot verbetering leiden. Bijwerkingen zijn maag-darmklachten, met name diarree, welke dosisafhankelijk is en vaak na enkele dagen afneemt. Nierfunctiestoornissen zijn geen contra-indicatie; bij een EGFR <10 is de maximale dagdosering 3mg.
- Glucocorticoïden: prednisolon 1dd 30 mg gedurende 5 dagen, of intra-articulaire injectie met 20-40mg kenacort.
- NSAID: voorkeur voor naproxen 2dd 500mg (afhankelijk van risicofactoren in combinatie met protonpomp remmer), gedurende 5-7 dagen.
- Advies aan patiënt als geen verbetering na 3-5 dagen contact op te nemen met hoofdbehandelaar (reumatoloog of huisarts)
Urinezuurverlagende therapie (waaronder allopurinol, benzbromaron en febuxostat) wordt in de regel niet in de acute setting gestart of geïntensiveerd. Reeds gestarte urinezuurverlagende therapie wel altijd handhaven, ook tijdens een aanval!
Overige diagnoses
In overleg met dienstdoende reumatoloog.
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.