Anafylaxie
Anafylaxie is een acute en potentieel levensbedreigende gegeneraliseerde reactie, die meestal door een allergie wordt veroorzaakt.
Van anafylaxie is sprake als een patiënt zich presenteert met een van onderstaande beelden:
- Acuut ontstaan gegeneraliseerd jeukend erytheem, urticaria en/of angio-oedeem in combinatie met een bedreigde luchtweg en/of lage bloeddruk. Let op: in deze situatie kan sprake zijn van anafylaxie zonder aanwijsbare blootstelling aan een stof die een allergie kan uitlokken (= allergeen)
- Symptomen die acuut en kort na elkaar zijn ontstaan na blootstelling aan een potentieel allergeen en afkomstig zijn van tenminste 2 van de volgende 4 orgaansystemen: huid- en slijmvliezen, bovenste en onderste luchtwegen, maagdarmkanaal en circulatie. Let op: in deze situatie kan sprake zijn van anafylaxie zonder dat de patiënt huidsymptomen heeft
- Acute bloeddrukdaling na blootstelling aan een allergeen waar patiënt bewezen allergisch voor is. Let op: acute bloeddrukdaling kan de enige manifestatie zijn van anafylaxie bij patiënten met mastocytose
In het geval van anafylaxie dient altijd adrenaline i.m. te worden gegeven (zie tabel 1). Vraag, indien nodig, tijdig om hulp.
Acuut angio-oedeem
Acuut angio-oedeem is een zwelling die ontstaat door plotse extravasatie van serum naar de submucosale weefsels. De zwelling ontstaat meestal in minuten tot uren, lost spontaan op in uren tot enkele dagen, en presenteert zich meestal asymmetrisch op plekken waarbij de huid los verbonden is met de submucosa: lippen, oogleden, tong, keel/ larynx, extremiteiten, genitalia, darmmucosa (acute buikpijn). Als gevolg van oedeem van tong of larynx kan de luchtweg bedreigd raken. Vraag, indien nodig, tijdig om hulp. Angio-oedeem kan een symptoom zijn van een vrijkomen van mediatoren waaronder histamine uit mestcellen (IgE-gemedieerd (allergisch) of niet-IgE gemedieerd; histaminerg) of kan het gevolg zijn ophoping van bradykinine (bradykinine gemedieerd).
De behandeling van acuut angio-oedeem met bedreigde luchtweg is afhankelijk van het vermoede onderliggende mechanisme:
- Bij histaminerg angio-oedeem is de behandeling hetzelfde als van anafylaxie en moet adrenaline worden gegeven
- Bij idiopathisch angio-oedeem moet adrenaline gegeven worden maar kan het effect tegenvallen
- Bij bradykinerg angio-oedeem moet C1-esterase remmer concentraat of eventueel icatibant (bradykine receptor blokker) gegeven worden
Anafylaxie
In geval van anafylaxie zijn de volgende punten relevant:
- Allergische symptomen. Zijn de symptomen passend bij een allergische reactie (zie onder symptomen)?
- Blootstelling. Heeft de reactie plaatsgevonden na blootstelling aan een potentieel allergeen zoals een geneesmiddel, voedingsmiddel, insectengif?
- Consequent & Cofactoren. Heeft de patiënt eerder en consequent gereageerd met vergelijkbare symptomen na blootstelling aan hetzelfde allergeen? Zijn er cofactoren identificeerbaar die kans en ernst van allergische reactie beïnvloeden: inspanning, alcohol, gebruik NSAID, infectie t.t.v. reactie, mastocytose
- Direct. Vond de reactie direct (meestal < 30 minuten, max < 2 uur) na blootstelling en zijn symptomen weer over in 12 tot 24 uur?
- IgE. Is patiënt gesensibiliseerd (huidtest of specifieke IgE bepaling)voor het potentiele allergeen?
- Heeft de patiënt adrenaline (epineFrine) gekregen of zichzelf adrenaline toegediend middels een pen?
Acuut angio-oedeem (zie ook stroomdiagram angio-oedeem)
In geval van acuut angio-oedeem zijn de volgende punten relevant:
- Is de patiënt gediagnosticeerd met een erfelijk of verworven verminderde C1-esterase remmer activiteit of heeft de patiënt erfelijk angio-oedeem met normale C1-esterase remmer activiteit?
- Zijn er tegelijk urticaria of heeft de patiënt regelmatig spontaan urticaria?
- Frequentie, lokalisatie, duur, ernst van angio-oedeem
- Zijn er prodromale verschijnselen: prikkelen van huid, rode verkleuring voorafgaande aan zwelling (erythema marginatum)?
- Leeftijd van eerste aanval van angio-oedeem
- Gebruikt de patiënt een ACE-remmer?
- Heeft patiënt NSAID ingenomen voorafgaande aan de reactie?
- Zijn er familie leden met acuut angio-oedeem?
- Wordt het angio-oedeem uitgelokt door een invasieve ingreep of door manipulatie van luchtwegen bij bronchoscopie of gastroscopie?
- Gebruikt patiënt medicatie voor lange of korte termijn profylaxe en is dit effectief?
Beoordeel patiënt volgens ABCDE methode en let daarbij op:
- A: zwelling lippen, tong, farynx, uvula, hoorbare ademhaling, stridor, verstopte neus
- B: cyanose, intrekkingen, gebruik hulpademhalingspieren, ademfrequentie, hoogfrequente rhonchi ('wheezing'), verlengd (piepend) expirium, zuurstofdesaturatie
- C: kleur huid, capillary refill, hartfrequentie, bloeddruk
- D: minder alert, angst of agitatie, bewustzijnsdaling
- E: huidverschijnselen (angio-oedeem, erytheem, urticaria)
Anafylaxie
Indien het onduidelijk is of er sprake is van anafylaxie of er is geen aanwijsbare oorzaak van anafylaxie wordt geadviseerd tryptase te bepalen tussen 15 min en 3 uur na het begin van de reactie. Een sterk gestegen tryptase duidt op een mestcel gemedieerde oorzaak. Een allergie is de meest voorkomende oorzaak van een mestcel gemedieerde reactie.
Acuut angio-oedeem
Indien de oorzaak van angio-oedeem onbekend is wordt geadviseerd complement factor 4 te bepalen. Een sterk verlaagde C4 waarde past bij een C1-esterase remmer deficiëntie.
Behandeling van anafylaxie, ernstig histaminerg of ernstig idiopathisch angio-oedeem
Stap 1
- Verwijder of stop toediening allergeen
- Beoordeel patiënt volgens de ABCDE-methode
- Vraag hulp, indien nodig, voor het zekeren van de luchtweg en/of bewaken van de hemodynamiek
Stap 2
- Dien 0,5 mg adrenaline i.m. toe (laterale zijde bovenbeen)
- Bij (verdenking) bronchospasme: salbutamol 5mg vernevelen
- Verander houding:
- bij hypotensie: leg patiënt plat neer
- bij belemmerde ademhaling: rechtop
- bij misselijkheid: hoofd opzij of voorover
Stap 3 Indien geen vlot herstel binnen 5 minuten:
- Dien nogmaals adrenaline 0,5 mg i.m. toe
- Geef fluid challenge 500 ml NaCl 0,9% in 15 min en herhaal zo nodig (indien geen herstel)
- Bij gebruik beta-blokker: overweeg toediening glucagon 1 mg i.v. in 5 min. gevolgd door 5-15 microgram/min i.v.
Stap 4 indien geen vlot herstel na 5 minuten:
- Start adrenaline perfusor 1 microgram/min i.v. onder ritmebewaking en titreer tot hemodynamisch stabiel (max 15 microgram/min)
- Geef 8 mg dexamethason i.v. (of equivalente dosis glucocorticoid)
NB: Geef 2 mg clemastine (Tavegyl) i.v. of i.m. alleen indien er huidbetrokkenheid is.
Nazorg patiënt met anafylaxie
- Observeer de patiënt gedurende tenminste 4 uur indien volledig herstel na 1x adrenaline en patiënt goed instrueerbaar is en gedurende tenminste 12 uur in alle andere gevallen. NB: Een late (2e fase) ernstige reactie kan op treden (ca 2%) gemiddeld na zo’n 10-12 uur. De kans op een ernstige late reactie is echter zo gering dat het niet nodig is alle patiënten meer dan 12 uur te observeren.
- Schrijf indien nodig een adrenaline auto-injector (AAI) voor en instrueer het gebruik van de AAI
- Indien de patiënt bij ontslag jeukend erytheem of urticaria heeft, schrijf dan 1 x daags 1 tot maximaal 2 x daags 2 een niet- sederend antihistaminica voor een aantal dagen voor
- I.g.v. ernstige allergische reactie na steek van wesp, bij is behandeling mogelijk met allergeen specifieke immunotherapie
- Verwijs of overleg indien nodig met een allergie expert voor eventuele aanvullende diagnostiek en behandeling
- Vermeld allergie voor geneesmiddel of voeding in het elektronische patiëntendossier.
Behandeling acuut angio-oedeem, alle gevallen
- Beoordeel patiënt volgens de ABCDE-methode
- Bewaak de luchtweg en roep hulp in van KNO-arts of anesthesist in geval van een belemmerde luchtweg.
Behandeling hereditair of verworven angio-oedeem met C1-esterase remmer deficiëntie
- In geval van belemmerde luchtweg of acute hevige buikpijn bij patiënt met verminderde c1-esterase remmer activiteit: geef c1-esterase remmer concentraat (Cinryze 1000IE i.v. of Berinert 20 IE/Kg) of Icatibant (Fyrazir 30 mg s.c.) zo snel mogelijk na begin van zwelling. N.B. De effectiviteit van deze medicatie is minder wanneer het meer dan 4 uur na begin van ontstaan van de zwelling wordt gegeven.
Behandeling ACE-remmer gerelateerd angio-oedeem
- Bewaak de luchtweg en roep hulp in geval van een belemmerde luchtweg
- Er is onvoldoende bewijs dat adrenaline, c1-esterase remmer concentraat of icatibant werkzaam zijn.
Behandeling idiopathisch angio-oedeem
- Behandel volgens anafylaxie schema
- In geval bedreigde luchtweg en onvoldoende effect van adrenaline i.m. overweeg toedienen c1-esterase remmer concentraat, of Icatibant.
Nazorg patiënt met acuut angio-oedeem
- Observeer de patiënt totdat de luchtweg vrij is of acute buikpijn over is
- Verwijs indien nodig patiënt naar expert voor eventuele nadere diagnostiek en (aanpassen van) behandeling.
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.