Hemorrhagische diathese eci

Algemeen

Stollingsstoornissen kunnen aangeboren zijn of verworven. Daarnaast kan een onderverdeling gemaakt worden in afwijkingen van de primaire en secundaire hemostase en afwijkingen in het fibrinolytisch systeem. Afwijkingen van de primaire hemostase verhinderen de vorming van een stevige trombocytenplug. Afwijkingen van de secundaire hemostase verhinderen de efficiënte vorming van fibrine en daarmee de vorming van een stevig stolsel. Ook afwijkingen van het fibrinolytisch systeem, dat onder normale omstandigheden zorgt voor afbraak van fibrine door plasmine, kunnen leiden tot bloedingen 1,3.

Oorzaken

Primaire hemostase

Congenitaal: ziekte van von Willebrand, Bernard-Soulier, Glanzmann trombasthenie, storage pool disease en grey platelet syndroom, trombopathie not otherwise specified (NOS)
Verworven: verworven ziekte van von Willebrand (solide of hematologische maligniteiten, auto-immuunaandoeningen, aortastenose, hypothyreoïdie, medicatie), verworven trombopathie (bij trombocytenaggregatieremmers (TAR), NSAID’s, SSRI’s), nierinsufficiëntie, levercirrose, trombocytopenie (ITP, TTP)

Secundaire hemostase

Congenitaal: hemofilie A (Factor VIII) en B (Factor IX), deficiënties van overige stollingsfactoren
Verworven: verworven hemofilie A ten gevolge van autoantistoffen (auto-immuunaandoeningen, zwangerschap, hematologische maligniteiten, medicamenteus), deficiënties van meerdere stollingsfactoren t.g.v. synthesestoornis van de lever, verdunningscoagulopathie bij bloedverlies, diffuse intravasale stolling en vitamine K-tekort (dieet, malabsorptie, cholestase), medicamenteus (heparine, laagmoleculairgewichtheparines (LMWH's), directe orale anticoagulantia (DOAC’s)

Fibrinolytisch systeem

Congenitaal: deficiënties van fibrinolyseremmers α-2-antiplasmine, plasminogeenactivator-inhibitor (PAI-1)
Verworven: hyperfibrinolyse bij leverchirurgie, medicamenteus (fibrinolytica), acute promyelocyten leukemie en prostaatcarcinoom1,2,3

Anamnese

Algemene gegevens: leeftijd, geslacht, beroep, roken, alcohol, drugs, medicatie
Voorgeschiedenis: bloedingen of operaties/trauma met nabloedingen, onderliggende
pathologie, bevallingen, miskramen. Bloeding na chirurgie/trauma: is trauma of chirurgie (operatieverslag) voldoende verklaring
voor de bloeding?
Aard van de bloeding: bloeding door gegeneraliseerde aandoening (meer plaatsen) of door lokaal (vasculair) probleem?
Locatie van de bloeding: blauwe plekken, petechiën en slijmvliesbloedingen (primaire hemostase) versus interne bloedingen, spier- en gewrichtsbloedingen (secundaire hemostase)
Ernst van de bloeding: ernstige bloedingen zijn orgaan-, gewrichts- of levensbedreigende bloedingen of bloedingen die leiden tot opname, transfusie of operatie
Doorbloeden (primaire hemostase) versus nabloeding (secundaire hemostase).
Frequentie van de bloedingen, eerder al bloedingen gehad, op welke leeftijd traden de bloedingen voor het eerst op?
Familieanamnese, leeftijd waarop voor het eerst klachten optraden (erfelijke of verworven?), aangedane familieleden
Het gebruik van medicatie die invloed heeft op de hemostase (NSAID’s, trombocytenaggregatieremmers, SSRI’s, vitamine K antagonisten, DOAC’s, LMWH)
Comorbiditeit (leverlijden en nierinsufficiëntie)1,3
Specifieke bloedingsanamnese: bleeding assessment tool en bloedingsscore (BAT): Er wordt een gestructureerde bloedingsanamnese afgenomen met behulp van de ISTH -BATbleeding assessment tool (https://bleedingscore.certe.nl/). Aan de hand daarvan kan een bloedingsscoreberekend worden. Afwijkende bloedingsscore: mannen > 2 en vrouwen > 4. Interpretatie BAT: De BAT heeft een hoge sensitiviteit maar een lage specificiteit. Dit betekent dat een positieve BAT de kans op het hebben van een bloedingsziekte vergroot. Een negatieve BAT sluit het hebben van een bloedingsziekte echter niet uit (met name als er nog niet veel bloedingsuitdagingen (bv operaties) geweest zijn)

Lichamelijk onderzoek

Vitale parameters
Aantal en grootte van de aanwezige hematomen
Ecchymosen, petechiën, purpura
Hemartrose
Vaat anomalieën, teleangiëctastieën
Hyperelastische huid of hypermobiele gewrichten
Leverstigmata, splenomegalie, lymfadenopathie, huidatrofie
Algemeen lichamelijk onderzoek naar mogelijk onderliggende pathologie1,3

Laboratorium onderzoek

Screenend onderzoek

Hemoglobine, hematocriet, leukocyten (differentiatie), trombocyten, APTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd), PT (protrombinetijd), fibrinogeen, trombinetijd, lever- en nierfunctie, spijtplasma.

Specieel stollingsonderzoek

Secundaire hemostase:
bij verlengde APTT verricht een mengproef (1:1 mengen van patiënt plasma en normaal plasma, de APTT normaliseert bij factordeficiëntie en blijft verlengd als er een remmende antistof aanwezig is), trombinetijd (heparine, dabigatran), individuele factormetingen afhankelijk van APTT en PT uitslagen:
- verlengde APTT: factor VIII deficiëntie (hemofilie A), factor IX deficiëntie (hemofilie B), factor XI deficiëntie, heparine, lupus anticoagulans
- verlengde PT: factor VII deficiëntie, vitamine K deficiëntie
- verlengde trombinetijd: heparine/LMWH/dabigatran, dys-/afibrinogenemie
- verlengde APTT en PT: factor II deficiëntie, factor V deficiëntie, factor X deficiëntie, fibrinogeendeficiëntie, dys-/afibrinogenemie, diffuse intravasale stolling, verdunningscoagulopathie, synthesestoornis van de lever, vitamine K deficiëntie, gebruik van vitamine K antagonisten, gebruik DOAC’s (in wisselende mate)1,3
Interpretatie: een normale PT/APTT sluit een milde stollingsfactordeficientie of FXIII deficientie niet uit.

Beleid

Lokale hemostase
Medicatie die van invloed is couperen en/of aanpassen.
Onderliggende ziekte behandelen

Bij neusbloedingen: lokale xylomethazoline applicatie, consult KNO-arts
Bij blaasbloedingen: geen tranexaminezuur in verband met gevaar voor urineretentie of obstructie door stolsels, consult urologie

Verder beleid afhankelijk van de ernst van de bloeding en onderliggende aandoening2.

Bij slijmvliesbloedingen tranexaminezuur 4 dd 500-1000 mg. Contra-indicaties: hematurie, diffuus intravasale stolling en hersenbloeding.
Trombopathie: DDAVP (desmopressine) 0,3 mg/kg, in 50 ml NaCl 0,9% in 30 min i.v.). DDAVP kan na 12 uur éénmaal worden herhaald (daarna geen effect meer). Cave contra-indicaties zoals cardiovasculair lijden, hyponatriëmie of nierinsufficiëntie.
Bij ernstige trombopathie of ernstige bloeding: trombocytentransfusie.

Stollingsfactordeficiëntie: niet-ernstige bloedingen en deficiëntie van vitamine K afhankelijke factor (II, VII, IX, X) vitamine K geven. Bij ernstige bloedingen suppletie afhankelijk van oorzaak (Factor VIII, Factor IX, Novoseven, plasma, fibrinogeenconcentraat, vierfactorenconcentraat )

Bij antistoffen tegen Factor VIII of Factor IX: altijd overleg stollingsconsulent/internist-hematoloog; behandeling dient in een hemofilie behandelcentrum plaats te vinden.
Zo nodig bloedtransfusie2.

Geef feedback

Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.

Om feedback te kunnen geven, dient u een account aan te maken of in te loggen