Delier is een neuropsychiatrische stoornis die gekenmerkt wordt door een acute verstoring van het bewustzijn (veranderd besef van de omgeving) en aandacht die over de dag fluctueert. Daarnaast is sprake van een waarnemingsstoornis of een verstoring in een ander cognitief domein zoals het geheugen. Een delier heeft altijd een onderliggende oorzaak, bijvoorbeeld een somatische aandoening, intoxicatie of onttrekking van een middel. Een delier kan zich presenteren als hyperactief of juist apathisch, ook wel hypoactief delier genoemd.
Delier is een onafhankelijke voorspeller van slechte uitkomsten zoals complicaties, langere opnameduur en mortaliteit.
Dit hoofdstuk gaat over behandeling van delier bij volwassenen in het ziekenhuis.
Predisponerende factoren: Hoge biologische leeftijd, pre-existente cognitieve stoornissen, ADL-afhankelijkheid, visus- of gehoorstoornissen.
Veelvoorkomende uitlokkende factoren:
- Ontsteking (infectie, maligniteit, auto-immuun);
- Metabole ontregeling (o.a. elektrolytstoornissen, dehydratie, hypo- en hyperglykemie, hypoxemie, hypercapnie, lever- en nierfunctiestoornissen);
- Urineretentie of obstipatie;
- Medicatie (o.a. anticholinergica, opiaten, sedativa, anti-Parkinsonmedicatie, histamine-2- receptorantagonisten, steroïden);
- Onttrekking van alcohol of ander middel;
- Acute ziekenhuisopname, verplaatsingen in ziekenhuis, operatie, trauma, pijn;
- Neurologische oorzaken (epileptisch insult, TIA/CVA, schedeltrauma).
Neurologische oorzaken (inclusief trauma, CAVE subduraal hematoom), cognitieve stoornissen, depressie, psychotische stoornis, intoxicatie of onttrekking.
Oriëntatie in tijd, plaats, persoon. Angsten, waanideeën, hallucinaties, stemming. Neurologische uitvalsverschijnselen. Verder gericht op mogelijke onderliggende predisponerende dan wel uitlokkende oorzaken.
Hetero-anamnese (essentieel!): Eerdere geheugenproblematiek, eerder delier, veranderd gedrag. (Overmatige) inname van medicatie inclusief recente wijzigingen, drugs, alcohol. Valincident, recent trauma capitis.
Overleg altijd met de verpleegkundige over zijn/haar observaties van de patiënt en mogelijke uitlokkende factoren van het delier.
EMV-score. Aandacht trekken/behouden (bv. d.m.v. vragen naar de maanden van het jaar in omgekeerde volgorde). Is er motorische onrust? Is de patiënt verhoogd afleidbaar of juist apathisch?
Algemeen lichamelijk onderzoek en oriënterend neurologisch onderzoek gericht op onderliggende oorzaak.
Hb, trombocyten, leukocyten diff, CRP, Na, K, kreatinine, Ca, albumine, GGT, ALAT, glucose, urinesediment (en zo nodig op kweek). Laagdrempelig bloedkweken afnemen of breder bloedonderzoek. Op indicatie medicatiespiegels.
Bladderscan. Verder aanvullend onderzoek op indicatie, gericht op een onderliggende oorzaak (bijv. CT cerebrum).
Delier is een uiting van een onderliggend probleem. Onderzoek eerst wat de onderliggende en/of onderhoudende factoren zijn van het delier en behandel deze indien mogelijk. Start daarnaast altijd met niet-medicamenteuze interventies.
Elk ziekenhuis heeft een eigen delierprotocol: raadpleeg dit voor uitgebreide adviezen en lokale behandelafspraken.
Niet-medicamenteuze behandeling
- Vermijd delierbevorderende medicatie zoveel mogelijk (o.a. anticholinerge medicatie, opiaten, corticosteroïden).
- Zorg voor adequate pijnbehandeling.
- Optimaliseer intake, uitscheiding en mobilisatie.
- Zorg voor een prikkelarme omgeving (bijv. éénpersoons kamer).
- Zorg dat bril en gehoorapparaten gebruikt worden.
- Neem oriëntatiebevorderende maatregelen zoals klok, kalender, foto's van thuis. Vermijd verhuizingen in het ziekenhuis.
- Laat vertrouwde personen ook buiten de bezoekuren langskomen; overweeg rooming-in (ook ’s nachts).
- Beperk lijnen (infuus, CAD, sonde etc.) en zorg voor valpreventie (bed laag en langs de muur, valmat, evt. bewegingssensor of camerabewaking).
- Fixatie is een noodmaatregel en alleen geïndiceerd als de patiënt een gevaar voor zichzelf vormt en geen enkele andere maatregel effectief is. Informeer de familie en raadpleeg het lokale protocol over vrijheidsbeperkende interventies.
Medicamenteuze behandeling
Geef geen medicatie voor een delier, tenzij de patiënt een hoge lijdensdruk ervaart, een gevaar is voor zichzelf of anderen, tekenen van psychose laat zien, zijn behandeling in de weg staat of als het delier persisterend is. Behandel bij voorkeur oraal en alleen bij nood s.c., i.m. of i.v.
- Mild delier
- Geen indicatie voor medicamenteuze therapie. Zie bovenstaande niet-medicamenteuze maatregelen.
- Ernstig delier (extreme angst/onrust of interfererend met medische behandeling)
- Start met haloperidol 2 x 0,5 – 1 mg oraal/i.v./i.m. om 17.00 en 22.00, behalve bij patiënten met een hypokinetisch rigide syndroom zoals M. Parkinson.
- Bij onvoldoende effect haldol ophogen op het tijdstip van de meeste onrust naar een totale dagdosering van 3-4 mg/dag.
- Bij persisterende onrust overweeg lorazepam 0,5 – 2,0 mg/dag oraal of i.v. op onrustige momenten.
- Verhouding oraal: i.v. is 2:1 voor zowel haldol als lorazepam.
- Overleg bij een persisterend of ernstig delier laagdrempelig met het lokale delierteam voor alternatieve behandelopties.
- ECG-controle is niet standaard geïndiceerd bij gebruik van haldol ≤ 2mg.
- Delier bij hypokinetisch rigide syndroom (bijv. M. Parkinson) of Lewy Body dementie.
- Consulteer laagdrempelig het lokale delierteam.
- Overweeg het verlagen of staken van antiparkinsonmedicatie in overleg met de neuroloog.
- Overweeg behandeling met een atypisch antipsychoticum (zoals quetiapine 12,5 – 25 mg 2 dd of clozapine 6,25 – 12,5 mg 1 dd).
- Alcoholonthoudingsdelier
- Medicamenteuze behandeling met benzodiazepinen (diazepam 10 mg rectaal of i.v. tot sedatie is bereikt, max 100 mg; bij leverfunctiestoornissen lorazepam 2 mg i.m. of i.v. elk half uur tot sedatie, max 20 mg). Gedurende 3 dagen thiamine 3dd500 mg i.v. + 3dd vitamine B complex forte + 1dd vitamine C 500 mg. Daarna onderhoudstherapie.
Follow-up
- 3 dd DOSS (Delier Observatie Screenings Schaal) met dagelijkse evaluatie score en symptomen delier.
- Controleer op bijwerkingen van medicatie (rigiditeit, oversedatie).
- Ontsla de patiënt met delier pas als de oorzaak duidelijk is en de zorg na ontslag voldoende gewaarborgd is. Draag actief over aan de huisarts/specialist ouderengeneeskunde. Geef informatie aan naasten over het delier en de recidiefkans.
- Registreer het delier als complicatie en noem het in de ontslagbrief.
- Eventuele deliermedicatie kan geleidelijk afgebouwd worden op geleide van de klachten.
- Nazorg bestaat uit het nabespreken van de episode en cognitieve diagnostiek op indicatie
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.