In het algemeen wordt de bloedingsneiging groter naarmate het aantal trombocyten lager is, maar de bloedingsneiging is ook afhankelijk van de onderliggende oorzaak van de trombocytopenie (bijvoorbeeld bij beenmergfalen groter dan bij autoimmuuntrombocytopenie), bijkomende hemostaseproblemen zoals plaatjesfunctiestoornissen (hereditair of verworven, meestal medicamenteus, zoals bij NSAID) en stoornissen in de secundaire hemostase.
Bij een trombocytengetal < 10 x 109/l wordt de kans op spontaan bloedingen groter. Bij ingrepen of na trauma geeft een trombocytengetal < 50 x 109/l een verhoogd risico op bloeding.
Bij HIT, DIS/DIC, TTP/HUS, anti-fosfolipidensyndroom is er ondanks de trombocytopenie een verhoogd risico op trombose, door gelijk optredende stollingsactivatie.
Gericht op oorzaken en ernst.
Vraag naar: voorgeschiedenis, familie-anamnese, medicatie, dieet, tekenen van infectie, transfusies, bloedingsneiging, neurologische symptomen
Petechiën (meestal eerst zichtbaar op de onderbenen, maar ook in de mondholte, conjunctivaal), purpura/hematomen. Hepatosplenomegalie, lymfadenopathie, trombose.
Indien geen bloedingsneiging: bepaal trombocyten in citraat om een pseudotrombocytopenie door EDTA uit te sluiten.
Hb, leukocyten, trombocyten, perifere bloeduitstrijk (dysplastische kenmerken, fragmentocyten, uitsluiten pseudotrombocytopenie, macrotrombocyten, leukocyteninclusie lichaampjes), APTT, PT, fibrinogeen.
Verder op indicatie; HIV, hepatitis C, hemolyseparameters (reticulocyten, haptoglobine, LDH, bilirubine; directe antiglobuline test (DAT) bij hemolyse), auto-antistoffen tegen trombocyten.
Beenmergpunctie (in acute fase alleen bij verdenking leukemie).
Bij verdenking HIT: combineer anamnese en laboratoriumonderzoek voor 4T score (referentie 2).
|
Parameter 4T's |
2 punten |
1 punt |
0 punten |
|
Trombocytopenie |
> 50% afname en een nadir ≥ 20 x 109/l |
30-50% afname of een nadir 10-19 x 109/l |
< 30% afname of een nadir ≤ 10 x 109/l |
|
Tijdsbeloop van het begin van de trombocytopenie |
5-10 dagen na start heparine of ≤ 1 dag bij opnieuw heparine-gebruik binnen 30 dagen |
> 10 dagen na start heparine |
< 5 dagen na start van heparine |
|
Trombose |
Nieuwe en bewezen trombose of een anafylactoide reactie na heparine |
Progressieve of recidiverende trombose |
Geen |
|
Uitsluiten andere oorzaak trombocytopenie |
Geen andere oorzaak |
Mogelijk een andere oorzaak |
Andere diagnose zeker aanwezig |
Dag 0 is de dag van start van heparine. Het optreden van trombocytopenie wordt berekend vanaf de dag dat heparine gestart is. Totaal score 0-3 punten = lage pre-test waarschijnlijk, 4-5 punten = intermediaire pre-test waarschijnlijkheid, 6-8 punten = hoge pre-test waarschijnlijkheid.
De indicatie voor trombocytentransfusie hangt af van de oorzaak en de aard/omvang van de bloeding.
Bij een verminderde aanmaak
Profylactische trombocytentransfusie bij een trombocytengetal <10 x 109/l, onafhankelijk van het bestaan van bloedingsneiging 3. Overweeg bij bloedingsneiging (m.u.v. macroscopische hematurie) tevens een fibrinolyseremmer (tranexaminezuur 4 dd 1 g p.o.).
In de volgende situaties is er reeds bij een hoger trombocytenaantal een indicatie voor trombocytentransfusie (i.h.a. wordt een trombocytenaantal van 50-100 x 109/l gehanteerd) afhankelijk van de ernst van de bloeding of het type chirurgische ingreep:
Bij toegenomen afbraak (ITP)
Profylactische trombocytentransfusie is meestal niet nuttig, gezien snelle afbraak. Transfusie wordt alleen gegeven in het geval van een bloeding of na of tijdens toediening van immunoglobulines, zie hieronder bij causale behandeling,
Bij toegenomen verbruik (DIS, TTP)
Alleen trombocytentransfusies bij actieve bloeding gezien extra trombocyten verergering van het klinische beeld kunnen veroorzaken!
Algemene instructie voor de patiënt met ernstige trombocytopenie (en bloedingsneiging):
ITP
Behandelindicatie voor ITP indien het trombocytenaantal <20 - 30 x 109/l is of bij een hoger trombocytenaantal in geval van bloedingen. 4
Eerstelijnsbehandeling: corticosteroïden, dexamethason 1dd40mg gedurende 4 dagen, eventueel na twee weken herhalen of prednison 1mg/k/dag gedurende 2-4 weken en daarna de dosering verminderen op geleide van de respons.
Bij ernstige bloeding of spoedeisende invasieve ingreep: humaan immunoglobuline (IVIG) 1 g/kg/dag gedurende 2 dagen en start van corticosteroïden voor de lange termijn. Aansluitend aan de infusie van immuunglobulinen een trombocytentransfusie geven, aangezien na immunoglobulinetransfusie een hogere opbrengst van trombocyten kan worden verwacht.
Medicatie
Bij medicatiegeïnduceerde trombocytopenie volstaat in het algemeen het stoppen van de veroorzakende medicatie. Omdat in de acute fase moeilijk onderscheid gemaakt kan worden met ITP kan in geval van een ernstige bloeding hetzelfde worden gedaan als bij een ITP (IVIG en corticosteroïden).
HIT
Bij (verdenking op) heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT 2).
Acuut staken van heparine, levenslange contra-indicatie. De patiënt dient ingesteld te worden op een andere vorm van therapeutisch gedoseerde antistolling (alternatief voor heparine: argatroban, danaparoïde of fondaparinux. Geen vitamine K antagonist.
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.