Verminderd bewustzijn is een vaak voorkomende complicatie van intoxicaties en is een risico voor aspiratie.
Veelal heteroanamnese (hoeveel van wat is wanneer ingenomen) en verder: oriëntatie, hallucinatoire verschijnselen, fluctuaties in beloop, etc.
Opvang volgens ABCDE-methodiek:
- Consulteer bij hypoxemie of bradypneu een anesthesist of intensivist.
- Immobiliseer de nek indien er mogelijk cervicaal letsel kan zijn.
- Meet glucose
- Uitgebreid neurologisch onderzoek
- Let op de huid en reactie op zuurstof (bijvoorbeeld cyanose bij methemoglobinemie, en rode mucosa bij cyanide vergiftiging).
Een neuroloog dient geconsulteerd te worden voor een CT-cerebrum bij een geïntoxiceerde patiënt indien:
- Er een bewustzijnsdaling bestaat die onvoldoende verklaard kan worden vanuit de intoxicatie zelf.
- Er (focale) neurologische afwijkingen worden gevonden die kunnen duiden op een cerebrovasculair accident, hersenoedeem, dan wel andere structurele afwijkingen.
- Bij verdenking op een trauma capitis, zie landelijk protocol licht traumatisch hersenletsel.
Maak altijd een ECG.
Bepaal bij een onbekende intoxicatie met mogelijk ook paracetamol de paracetamol spiegel.
De primaire focus ligt op supportive care.
Intubatie:
Observatie van patiënten met een intoxicatie op de SEH kan, ook bij patiënten met een GCS<8 een veilig alternatief voor intubatie zijn. Patiënten die zich op een SEH presenteren zonder tekenen van hersenletsel met een verminderd bewustzijn ten gevolge van een intoxicatie wordt de noodzaak tot intuberen bepaald door de behandelend arts en wordt de diepte van het coma meegenomen in deze beslissing.
Behandelingen bij specifieke intoxicaties:
- Benzodiazepinen: Flumazenil moet niet routinematig toegediend worden bij patiënten met een benzodiazepine intoxicatie. Gebruik het niet bij ademhalingsdepressie, gezien dit maar zeer zelden wordt veroorzaakt door een intoxicatie met benzodiazepines. Flumazenil is gecontraïndiceerd bij patiënten die naast een benzodiazepine ook convulsieve of stimulerende medicatie ingenomen hebben (bijvoorbeeld tricyclische antidepressiva, lithium, amfetamines, cocaïne), en bij patiënten met epilepsie in de voorgeschiedenis en benzodiazepine afhankelijkheid. Dit geldt ook voor patiënten waarbij dit niet bekend is. Flumazenil moet niet als diagnosticum ingezet worden. Het kan overwogen worden bij iatrogene intoxicatie en een benzodiazepine mono intoxicatie bij benzodiazepine naïeve patiënt in een dosering van 0.2mg i.v. in 30s tot een maximum van 3mg.
- Opioïden: De primaire behandeling van de opiaat geïntoxiceerde patiënt met ademhalingsdepressie is manueel luchtwegmanagement. Daarnaast kan naloxon gegeven worden met een startdosering van 0,04 mg i.v., titreren om de 2-3 minuten tot gewenst effect (ademhalingsfrequentie > 8, normocapnie). Start vervolgens een onderhoudsdosering naloxon (pomp) met ⅔van de totale initiële dosis per uur. Na een enkele bolus of het staken van een onderhoudsbehandeling met naloxon dient een patiënt 2-3 uur geobserveerd te worden. Verder beleid wordt gemaakt op basis van de farmacologische eigenschappen van het ingenomen opiaat. Bij opioïd afhankelijke patiënten moet men rekening houden met mogelijk acuut opioïd ontwenningssyndroom. Dit kan met name ernstig verlopen als een patiënt een mengintoxicatie heeft met een stimulerend middel (bijv. cocaïne). Het is daarom van groot belang dat naloxon voorzichtig opgetitreerd wordt: ademen is genoeg, de patiënt hoeft niet volledig bij kennis te komen.
- GHB: routinematig intuberen van patiënten met een GHB intoxicatie is niet geïndiceerd, bij afwezigheid van een ademdepressie kan veelal worden volstaan met conservatieve behandeling in de vorm van observatie en ondersteuning.
- Anticholinerg syndroom: Hierbij kan fysostigmine worden overwogen in een dosering van 1 mg opgelost in 10ml NaCl in 10 minuten bij patiënten met een anticholinerg syndroom met hierbij insulten en/of ernstige hallucinaties (delier). Fysostigmine mag alleen worden toegediend in gevallen waarbij een TCA intoxicatie met zekerheid is uitgesloten aangezien hier ernstige ritmestoornissen bij zijn gemeld. Bij twijfel zijn benzodiazepines een goed en veilig alternatief. Fysostigmine dient niet te worden gebruikt als diagnosticum bij comateuze patiënten zonder tekenen van anticholinerg syndroom. Houd atropine bij de hand indien er teveel is gegeven. Relatieve contra-indicaties zijn cardiovasculaire ziekte, astma en een verbreed QRS complex. Overleg voor toediening van fysostigmine laagdrempelig met het NVIC (030-274 88 88).
- Wernicke encefalopathie: bij patiënten bekend met alcoholabusus en bewustzijnsdaling dient laagdrempeling thiamine (vitamine B1) gestart te worden in een dosering van 500mg i.v. 3dd op verdenking Wernicke encefalopathie. Bij het merendeel van de patiënten zijn slechts een of twee van kenmerken van de klassieke triade van encefalopathie, nystagmus en ataxie aanwezig.
- Koolmonoxide: koolmonoxide bindt aan Hb met een veel grotere affiniteit dan zuurstof en het bindt intracellulair aan cytochroomeiwitten waardoor er weefselhypoxie en orgaanfalen ontstaat. Verder veroorzaakt het lipide peroxigenatie in het centraal zenuwstelsel met daardoor neurologische klachten op de langere termijn. De pulse-oximeter is onbetrouwbaar (HbCO wordt als HbO2 gemeten). Koolmonoxide dient in een bloedgas bepaald te worden als een percentage HbCO. De eerste behandeling bestaat uit 15 liter 100% zuurstof op een non-rebreathing masker. Patiënten die comateus zijn (geweest) worden overgebracht naar een centrum waar hyperbare zuurstof therapie beschikbaar is en aankomst bij de hyperpressietank <8 uur bedraagt.
- Cyanide: cyanide geeft inhibitie van cytochroom oxidase waardoor er ondanks adequate oxygenatie geen ATP gevormd kan worden. Er wordt overgegaan op een anaeroob metabolisme waardoor een lactaat acidose ontstaat. Hierdoor ontstaat weefselhypoxie en multi-orgaanfalen. De meeste patiënten worden blootgesteld aan cyanide na een brand (schuimrubber) echter in sommige gevallen kan het gaan om ingestie. Bij 60% van de patiënten kan er een lucht van bittere amandelen worden geroken. Bij laboratoriumonderzoek wordt een verhoogd lactaat gevonden met een vergrote anion gap. Behandeling is met hydroxycobalamine 5g i.v. tot 15 minuten, die bij een vermoeden van cyanide intoxicatie al gegeven dient te worden. Deze zal zo snel mogelijk, liefst ter plekke van de intoxicatie toegediend moeten worden. Overleg bij een dergelijke ernstige zeldzame intoxicatie altijd met het NVIC (030-274 88 88).
- Methemoglobinemie: Methemoglobinemie is een abnormaal verhoogd methemoglobine (MetHb) dat ontstaat wanneer een ijzeratoom in hemoglobine door oxidatie een elektron verliest waardoor Fe3+ i.p.v. Fe2+ ontstaat. Hiermee geeft het cellulaire hypoxie. Voorbeelden van middelen die dit kunnen geven zijn: nitraten, nitrieten, poppers, stikstofoxiden, lidocaïne en metoclopramide. Patiënten zijn cyanotisch met een lage saturatie en zijn hier klinisch relatief goed bij. Daarnaast krijgt het bloed een chocolade bruine kleur. Methemoglobine kan bepaald worden middels een bloedgasanalyse. Alle patiënten dienen 100% zuurstof te krijgen om oxygenatie van normale Hb te maximaliseren. Patiënten met een methemoglobinemie met verschijnselen van cardiale en/of cerebrale hypoxie (zoals dyspnoe, pijn op de borst, ECG-veranderingen en verlaagd bewustzijn) en patiënten met een methemoglobine ≥ 30% dienen behandeld te worden met methyleenblauw. Dosering van methyleenblauw is 1-2mg/kg i.v. in 5 minuten. Zo nodig na een uur herhalen.
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.