Ventrikeltachycardie en ventrikelfibrilleren bij de geïntoxiceerde patiënt

Algoritme

* Specifieke interventies: NaBic bij intoxicaties bij met natriumkanaalblokkers, hemodialyse bij hoog-hydrofiele medicamenten, herhaaldelijk actief kool/darmlavage bij retard preparaten

ROSC = Return of spontaneous circulation

Dit protocol beschrijft de benadering van de geïntoxiceerde patiënt met een ventrikeltachycardie en/of ventrikelfibrillatie (VT/VF).
Het ALS algoritme dient te allen tijde te worden gevolgd. Behandeladviezen bij specifieke intoxicaties zijn in aanvulling op de ALS benadering.

Oorzaken

VT/VF kan door een veelvoud aan geneesmiddelen met toxische spiegels veroorzaakt worden. De meest voorkomende geneesmiddelen die leiden tot ventriculaire aritmieën zijn:

Sympathicomimetica (amfetamines waaronder MDMA/XTC), cocaïne, zelden: geconcentreerde cafeïne)
Tricyclische antidepressiva
Digoxine
Metaalzouten (met name lithiumcarbonaat en bij suppletie van kalium)
Antiaritmica (m.n. klasse 1C antiaritmica zoals flecaïnide)
Overig: theofylline, chloroquine
Zeldzaam: antihistaminica (met name 2e generatie, zoals desloratidine)

Alle intoxicaties gepaard gaande met QTc verlenging kunnen, zeker indien meerdere middelen dit bewerkstelligen, evolueren tot Torsades de Pointes en ventrikeltachycardie .

Differentiaal diagnose

Acuut myocardinfarct
Cardiomyopathie
Metabool, o.a.:
- elektrolytstoornissen
- ernstige acidose
- ernstige hypothermie
- thyreotoxische crise

Symptomen

Hypotensie, (near) collaps, palpitaties, angina pectoris, dyspnoe. Het klinische spectrum varieert van VT met nog output tot en met reanimatiesetting in het geval van polsloze VT/VF.

Anamnese

Ingenomen middel(en), dosis, tijdstip van inname, overig medicatie-gebruik.

Lichamelijk onderzoek

In geval van polsloze VT/VF benadering volgens ALS protocol, zie Reanimatie.

In geval van VT met output is het snel in kaart brengen van de patiënt middels de ABCDE-methodiek essentieel, in het bijzonder de hemodynamische effecten van de VT.

Laboratorium onderzoek

Een bloedgasanalyse dient zo spoedig mogelijk te worden verkregen, inclusief Hb, kalium, calcium, magnesium, kreatinine, creatine kinase en troponines. Troponines dienen herhaald te worden na 6 uur.

Aanvullend onderzoek

ECG, in het bijzonder bij breedcomplex tachycardie met output dient een SVT met aberrante geleiding overwogen te worden.
Bij onbegrepen intoxicatie: overweeg toxicologiescreening op urine (met name voor drugs-of-abuse (DOA), of indien voorhanden, op serum. Doe dit in overleg met de ziekenhuisapotheker.

Beleid

De hoeksteen van de behandeling blijft de standaard ALS benadering. In het geval van een VT met hemodynamische instabiliteit dient met spoed een cardioversie verricht te worden. Bij een bekende/mogelijke intoxicatie kunnen er naast de reguliere ALS behandelprotocollen, specifieke behandelmogelijkheden zijn:

Tricyclische antidepressiva:

Natriumbicarbonaat (NaHCO₃8,4%=1mmol/ml) 1-2 mmol/kg lichaamsgewicht, i.v. in 5 min; zo nodig te herhalen met intervallen van 3-5 min tot aan ROSC, nadien onderhoudsbehandeling met NaHCO₃ 1,4% (bijv. 2000 ml/24 uur) op geleide van zuurgraad (streef pH 7.50-7.55).
Actieve kool kan effectief zijn tot 4-6 uur na inname; darmlavage bij tabletten met gereguleerde afgifte.

Digoxine: digoxine-antilichamen (Digifab®), via ziekenhuisapotheker:

aantal ampullen (40 mg/flacon):
- dosis bekend: (ingenomen dosis (in mg) X 0,8) /0,5
- dosis onbekend: (serum digoxineconcentratie (in mg/L) X 6 X lichaamsgewicht (in kg) / 1000) /0.5
In geval van VT/VF phenytoine als antidotum gebruiken.

Lithiumcarbonaat:

In reanimatiesetting geen behandelmogelijkheden (ALS leidend), indien ROSC is verkregen à naast toediening van ruim infuus hemodialyse/CVVH 1^e keus behandeling. Corrigeer het kalium zo nodig. Bij tabletten met gereguleerde dient darmlavage overwogen te worden.

Antiaritmica (mn klasse 1C antiaritmica zoals flecaïnide);

Natriumbicarbonaat is ook werkzaam bij flecaïnide intoxicaties (zie TCA).

Theofylline:

In reanimatiesetting geen behandelmogelijkheden (ALS leidend), indien ROSC is verkregen à hemodialyse/CVVH 1^e keus behandeling. Corrigeer het kalium zo nodig. Herhaaldelijk actief kool/darmlavage bij tabletten met gereguleerde afgifte ter onderbreking enterohepatische kringloop van theofylline.

Chloroquine:

Natriumbicarbonaat is ook werkzaam bij chloroquine intoxicaties

Indien er sprake is van een onbekende intoxicatie kan een proefbehandeling met natriumbicarbonaat worden overwogen (alternatief lidocaïne).

Bij therapie-refractaire (polsloze) VT/VF op basis van een intoxicatie, kan in specifieke gevallen een behandeling met intralipid danwel ECMO worden overwogen.

Er zijn geen specifieke behandelmogelijkheden bij polsloze VT/VF op basis van sympathicomimetica.

Geef feedback

Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.

Om feedback te kunnen geven, dient u een account aan te maken of in te loggen