Acute nierinsufficiëntie wordt gedefinieerd als:
- Serumkreatininestijging ≥ 26,5 umol/l in 48 uur; of
- Serumkreatininestijging 1,5x de uitgangswaarde, in de laatste 7 dagen; of
- Urinevolume < 0,5 ml/kg/uur gedurende minimaal 6 uur
- Oligurie: < 400 ml/24 Anurie: < 100 ml/24 uur.
- Bloedbeeld, reticulocyten, Na, K, Cl, ureum, kreat (eventueel ook cystatin C), (geïoniseerd) calcium, fosfaat, CK, bilirubine, ASAT, ALAT, LDH, albumine, bicarbonaat, CRP, haptoglobine.
- Urine screen (dipstick) en sediment inclusief (dysmorfe) erythrocyten, cilinders
- Urine portie: Na, Cl, ureum, kreat, eiwit/kreat ratio (of albumine/kreat ratio)
- Bij (verdenking) hyperkaliemie: ECG
- Laagdrempelig
- Beeldvorming: bladderscan en/of echo nieren
- vena cava echo bij twijfels over intravasculaire vullingsstatus
Zie Tools, Bevindingen bij onderzoek van de urine.
Eerste benadering (acute) nierinsufficiëntie
- Differentieer tussen:
- Prerenale nierinsufficientie
- Lage bloeddruk (t.o.v. normaal voor betreffende patiënt)
- Negatieve vochtbalans over voorgaande dagen
- UNa < 20 mmol/l. FeNa < 1% (calculator) (Indien diuretica: FeUr < 35%. De FeNa is niet betrouwbaar om de volume status te beoordelen bij een niet resorbeerbaar anion, zoals bij een metabole alkalose. In dat geval kan een FeCl berekend worden (<1% pleit voor prerenaal)
- Serum ureum / kreatinine ratio > 0,1, grotere toename serum ureum t.o.v. kreatinine.
- Renale nierinsufficientie
- Actief sediment (dysmorfe ery’s (>40%)/ erythrocyten cilinders)
- (toename) Proteïnurie
- Trombotische microangiopathie (hemolytische anemie, trombocytopenie en acute nierinsufficiëntie)
- Geen aanwijzingen voor pre- of postrenale nierinsufficientie
- Acute tubulusnecrose; langdurige periode van hypotensie of gebruik van nefrotoxische medicatie (bv NSAID’s of cisplatinum)
- Rhabdomyolyse
- Postrenale nierinsufficientie
- Tekenen postrenale obstructie op echo nieren/bladder scan
- Cave: dilatatie van het pyelocalicieel systeem is soms pas later zichtbaar; afwezigheid van hydronefrose sluit een obstructie niet geheel uit (bijvoorbeeld retroperitoneale fibrose). Bij sterke verdenking vervaardig renogram.
Zijn er complicaties die acuut nierfunctie vervangende behandeling behoeven? Zie “Acute dialyse-indicaties” hieronder.
- Maak onderscheid tussen een acute nierinsufficiëntie en een acute presentatie van chronische nierinsufficiëntie. Aanwijzingen voor een chronische nierinsufficientie:
-
- Bekende nierfunctiestoornis/ziekte in voorgeschiedenis
- Kleine (<10cm) nieren bij echo onderzoek (let op; een normale nierlengte verschilt afhankelijk van de lichaamslengte)
- Gevorderde metabole ontregeling
- Hoog fosfaat
- Hyperparathyreoïdie
- Anemie met lage reticulocyten
- Identificeer oorzaken die om snelle aanvullende diagnostiek, behandeling en/of consult nefroloog vragen
- Aanwijzingen voor een rapidly progressive glomerulonephritis (acute nierinsufficiëntie met (verdenking op) actief sediment en proteïnurie); zie Tabel Rapidly Progressive Glomerulonephritis (RGPN)
- Gebruik van immunotherapie in de afgelopen 6 maanden
- Aanwijzingen voor trombotische microangiopathie (hemolytische anemie en trombocytopenie)
Acute dialyse-indicaties
Altijd in overleg met een nefroloog.
- Een sterk verminderde nierfunctie zonder uitzicht op snel herstel (uren, bv bij verholpen postrenale obstructie) en tevens behandelresistente:
- Hyperkaliemie (>6 mmol/L)
- Overvulling
- Metabole acidose (pH <7,2)
- Uremische pericarditis/encephalopathie
- Hyperfosfatemie (>3 mmol/L)
Algemene adviezen bij acute nierinsufficiëntie
- Na optimalisatie volume status: natrium beperkt dieet en vochtbeperking met leidraad 500ml plus diurese
- Patiënt dagelijks wegen en vochtbalans om volume status te monitoren (CAD alleen op indicatie)
- Indien geen K of fosfaat deficiënties: Kalium en fosfaat beperkt dieet
- Pas medicatie dosering aan op de actuele nierfunctie (ook insuline!)
- Bij een oplopende kreatinine concentratie overschat de eGFR de nierfunctie
- Bij een dalend kreatinine concentratie onderschat de eGFR de nierfunctie
- Stop zo mogelijk potentieel nefrotoxische medicatie (denk aan NSAID's, aminoglycosiden, fosfaatclysma’s, ACEi/ARBs)
- Overleg altijd met een nefroloog als het een patiënt met een transplantaatnier betreft
- Houd bij beeldvormend onderzoek rekening met het risico op contrastnefropathie
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.