Gastro-intestinale bloeding

Algemeen

Te onderscheiden in hoge en lage tractus digestivus bloeding.

Oorzaken

Hoge tractus digestivus bloeding

Ulcus (duodeni of ventriculi) (40-50%)
Varices (10%)
Mallory Weiss-laesie (mucosa-scheur gastro-oesofageale overgang door braken) (4%)
Oesofagitis (10%)
Maligniteit (5%)
Erosieve gastritis of duodenitis
Zeldzamer: Dieulafoy laesie (oppervlakkig slijmvliesdefect in de maag met daarin een geruptureerde arterie), portaal hypertensieve gastropathie, GAVE (watermeloen maag), hemobilie, aorto-enterale fistel

Lage tractus digestivus bloeding

Divertikelbloeding (33%)
Hemorrhoïden (20%)
Colonpoliep (13%)
Coloncarcinoom (8%)
Ischaemie (7%)
Colitis/IBD (10%)

Differentiaal diagnose

Zie oorzaken.

Melaena betekent overigens dat de bloeding afkomstig kan zijn uit zowel neus, slokdarm, maag, dunne darm of rechter hemicolon.

Symptomen

Hematemesis of melaena bij bovenste tractus digestivusbloeding.

Rectaal bloedverlies (rood) bij lage tractus digestivusbloeding.

Cave: bij 10% van patiënten met (rood) rectaal bloedverlies is de bloedingsbron in de bovenste tractus digestivus; meer speciaal bij fors rectaal bloedverlies, collaps e/o shock.

Anamnese

Aandacht voor vroegere ziekten: ulcuslijden in VG, aortaprothese (m.n. ook EVAR), buikchirurgie, leverlijden, stollingsafwijkingen. Alcohol. Medicatie zoals NSAID’s, antistolling.

Lichamelijk onderzoek

Tachycardie, shock. Stigmata van chronisch leverlijden, ascites, inspectie KNO-gebied. Rectaal toucher: melaena, helderrood bloed.

Laboratorium onderzoek

Hb (kan nog normaal zijn bij opname), trombocyten, INR (PT), APTT, leverenzymen, ureum, kreatinine, natrium, kalium. Bloedgroep, rhesusfactor, kruisbloed.

Aanvullend onderzoek

Hoge tractus digestivus bloeding: gastroduodenoscopie (zowel ter diagnostiek als voor endoscopische therapie) na hemodynamisch stabiliseren; binnen 24 uur na presentatie en binnen 12 uur bij verdenking varicesbloeding. Bij patiënten met een Blatchford-score van 0 kan endoscopie poliklinisch volgen.

Blatchford score:

Risico inschatting bij opname

Punten score

Serum ureum (mmol/l)

<6.5

6.5 – 7.9

8 – 9.9

10 – 24.9

≥25

Hemoglobine (man)

7.5 – 7.9

6.2 – 7.4

<6.2

Hemoglobine (vrouw)

>7.5

6.2 – 7.4

<6.2

Systolische bloeddruk (mmHg)

≥110

100-110

90-99

<90

Andere parameters

Pols > 100/min

Melaena

Collaps

Leverziekte

Hartfalen

Lage tractus digestivus bloeding: coloscopie, (bij voorkeur) na adequate voorbereiding.
CT-abdomen bij verdenking aorto-enterale fistel
CT angiografie
Conventionele angiografie (met mogelijkheid tot radiologische interventie)
Videocapsule enteroscopie (alleen diagnostisch) of (dubbelballon-)enteroscopie (mogelijkheid tot endoscopische therapie) bij bloedingsfocus in de dunne darm.

Beleid

Hemodynamisch stabiliseren (zie Opvang instabiele patiënt en Shock).
Niets per os.

Bloedtransfusie

Bij hemodynamische instabiliteit en tekenen van een massale bloeding altijd erytrocytenconcentraat geven, ook als het uitgangs-Hb normaal is.
Bij hemodynamische stabiliteit individualiseren van de drempel voor transfusie op basis van gevonden pathologie en weefsel hypoxie.
- Erytrocytenconcentraat niet bij Hb > 6.0 mmol/l
- Wel bij Hb < 4.0 mmol/l en bij ernstig zieke patiënten <4.5 mmol/l
- Streef Hb bij varicesbloeding niet > 5.0 mmol/l

Antistolling

Bij gebruik van trombocytenaggregatieremmers: acetylsalicylzuur continueren. Bij een ernstige bloeding discontinueren en toediening van trombocyten overwegen. Vroeg herstarten van acetylsalicylzuur is aanbevolen bij hoog-risico patiënten met coronairlijden/myocardinfarct/stents
Bij gebruik van vitamine-K antagonisten: overweeg in geval van een (subacute) bloeding toediening van vitamine K (terughoudend bij mechanische kunstkleppen); in geval van een ernstige bloeding additioneel protrombine complex concentraat.
DOACs: protrombine complex concentraat (50E/kg) en tranexaminezuur. Specifiek antidotum van dabigatran: idarucizumab

Bij bovenste tractus digestivus bloeding (die niet waarschijnlijk op varices berust) is starten met iv protonpompremmer (80 mg bolus, daarna 8 mg/uur) te overwegen reeds voorafgaand aan endoscopie.

Bij verdenking varicesbloeding: i.v. vasoactieve medicatie (somatostatine 250 mcg bolus waarna 250 mcg/uur; octreotide 50 mcg bolus waarna 50 mcg/uur of terlipressine 2 mg/4 uur) voorafgaand aan de scopie.

Specifieke behandeling

Ulcus duodeni of ventriculi

A.d.h.v. Forrest classificatie bij endoscopie

Forrest-type	Type ulcus	Kans op recidief bloedingzonder endoscopische therapie
I-a	Arteriële spuiter	80-90%
I-b	Sijpelende bloeding	10-30%
II-a	Zichtbaar bloedvat	50-60%
II-b	Adherent stolsel	25-35%
II-c	Hematinebeslag op de bodem	0-8%
III	Schone ulcusbodem	0-12%

Endoscopische therapie (clips dan wel thermocoagulatie evt. in combinatie met adrenaline-injectie)
PPI i.v. gedurende 72 uur (bij Forrest Ia, Ib, IIa, IIb)
Bij hoog-risico ulcusbloeding overleggen met interventieradioloog en/of chirurg
Geen routinematige second look
Bij recidief bloeding: nieuwe endoscopie en hernieuwde endoscopische therapie
Bij niet te stabiliseren bloeding is (interventie-)radiologie geïndiceerd; eventueel chirurgische interventie indien dit lokaal niet voorhanden is en patiënt te instabiel is om te vervoeren
Denk aan diagnostiek naar Helicobacter pylori. Indien positief ook eradiceren.

Varices

Endoscopische therapie middels rubberbandligatie (sclerotherapie alleen in de acute situatie als RBL niet haalbaar is); histoacrylinjectie bij maagvarices
Vasoactieve medicatie i.v. (somatostatine, octreotide of terlipressine; dosering zie boven) gedurende 3-5 dagen
Spontane Bacteriële Peritonitis profylaxe met fluoroquinolonen
Lactulose bij cirrose (bij encefalopathie)
Restrictief transfunderen!
Overweeg early TIPSS
Ernstige bloeding die niet endoscopisch te behandelen is: ballontamponade (Sengstaken, Linton) of stentplaatsing te overwegen

Hemorroïden

Bij forse bloeding rubberbandligatie.

Angiodysplasieën

argonplasma coagulatie

Colonpoliep

Poliepectomie

Colontumor

Bij acute bloeding indicatie voor spoedoperatie

Divertikelbloeding

Meestal afwachtend beleid (stopt meestal spontaan, lage recidiefkans)
Vroege endoscopie geeft soms gelegenheid tot endoscopische behandeling (middels clips of coagulatie)
Bij persisteren bloeding: angiografie, chirurgie

Geef feedback

Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.

Om feedback te kunnen geven, dient u een account aan te maken of in te loggen