Potentieel instabiele patiënten worden eerst beoordeeld middels een primary assessment volgens de ABCDE-methodiek. Daarna volgt een re-assessment. Als de patiënt is gestabiliseerd volgt de secondary assessment met reguliere anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek.
Voorbereiding:
- Zorg voor een veilige omgeving, trek beschermende kleding aan (handschoenen, schort).
- Bereid de kamer voor: goede kamertemperatuur, hulpmiddelen (bv. Guedel/mayotube/reanimatiekar) klaarleggen.
- Team instrueren ("briefing"): voorbespreking, taken verdelen, specialisten inschakelen.
De primary assessment is een snelle eerste beoordeling van de vitale functies volgens de ABCDE-methodiek. Er wordt direct gehandeld als er levensbedreigende afwijkingen gevonden worden volgens het "Treat First, What Kills First" principe. De beoordeling volgt het vaste stramien "Look-Listen-Feel". Diagnostiek mag acute behandeling nooit vertragen. Het lichamelijk onderzoek wordt daarom beperkt tot het snel vinden van aanwijzingen voor bedreigde vitale functies. Overweeg bij elke stap laagdrempelig supervisie of assistentie ("Get Help").
Stabiliseer vitale functies volgens onderstaand ABCDE-schema.
A = Airway
Doel
- Herken en behandel een (potentieel) bedreigde luchtweg
- Herken en behandel nekletsel
Beoordeel
- Beoordeel het risico op nekletsel (NEXUS of Canadian C-Spine rules; zie mdcalc/ATLS)
- Beoordeel het bewustzijn volgens de AVPU (zie onder Disability Tabel 2.1). Bij een AVPU=P of U kan de patiënt mogelijk zijn luchtweg niet openhouden.
Look
- Letsel of zwelling van het gelaat
- Mondinspectie: braaksel, bloed, sputum, corpus alienum, losse gebitsdelen, zwelling tong of slijmvliezen, tongbeet
- Ademhalingsexcursies
Listen
- Ademhalingsgeluiden
- Stridor
- Snurken
- Gorgelen
- Heesheid
Feel
- Luchtstroom
- Aanwijzingen voor fracturen van de kaak
Handel
- Immobiliseer de nek bij risico op nekletsel.
- Bij afwezige ademhaling na max. 10 seconden beoordeling -> start reanimatie (zie Hoofdstuk 1 Reanimatie).
- Maak de luchtweg vrij met luchtwegmanoeuvres ('head tilt' en 'chin lift' of 'jaw thrust'). Cave: bij cervicaal letsel alleen jaw trust.
- Houd de luchtweg vrij met behulp van luchtweghulpmiddelen (mayotube/Guedel of nasopharyngeale tube).
- "Get Help" indien de ademweg niet vrij is ondanks bovenstaande maatregelen, bel de anesthesioloog/intensivist/SEH-arts voor intubatie.
- Dyspnoe met normaal bewustzijn: handhaaf voorkeurspositie (zittend, voorovergebogen).
- Denk aan anafylaxie bij stridor en/of zwelling lippen/tong: geef adrenaline 0,5 mg intramusculair, zie Anafylaxie.
B = Breathing
Doel
- Herken en behandel respiratoire insufficiëntie: falende ventilatie en/of oxygenatie
- Herken (spannings)pneumothorax, bronchospasmen, longoedeem
Look
- Letsel of zwelling hals en thorax
- Verhoogde CVD
- Cyanose
- Ademhalingsfrequentie
- Ademhalingsdiepte
- Symmetrie
- Gebruik hulpademhalingsspieren
Listen
- Ausculteer longen lateraal: ademhalingsgeluiden, links-rechts verschil, bijgeluiden, verhouding inspirium-expirium
- Percuteer ventraal: hypersonoor bij pneumothorax
- Percuteer lateraal: demping bij elke vorm van pleura-effusie (o.a. haematothorax)
Feel
- Tracheadeviatie
- Subcutaan emfyseem/crepiteren
- Pijn/instabiliteit bij compressie van de thorax
Aanvullingen en monitoring
- Zuurstofsaturatie monitoren
- Overweeg arterieel bloedgas
Handel
- Geef zuurstof en streef naar saturatie > 94% (of > 88%-92% bij COPD; ). Indien saturatie onbekend start met 15 liter/min via Non Rebreather Mask.
- Spanningspneumothorax: onmiddellijke naaldthoracocentese met grootst mogelijke IV-naald (wit, oranje, groen) met spuit, tweede intercostaalruimte midclaviculair opzoeken, aspirerend inbrengen over de bovenzijde van de rib, bij aanzuigen van lucht spuit en naald verwijderen met achterlaten van de canule. Bij verslechtering procedure herhalen, zo nodig meerdere malen. Thoraxdrain plaatsen als definitieve behandeling.
- Bronchospasme ('piepen'): verneveling met salbutamol (5 mg in 1 ml) en ipratropiumbromide (500 μg in 2 ml) of combivent (4 ml van 0,25/25 oplossing).
- Longoedeem (o.a. astma cardiale): Non-invasieve beademing met drukmasker/CPAP. Indien systolische bloeddruk > 100 mmHg: nitroglycerine sublinguaal/i.v. op geleide van bloeddruk, furosemide 80 mg i.v. Zie verder Acuut hartfalen.
C = Circulation
Doel
- Herken en behandel shock, differentieer naar 4 groepen van shock: obstructief, distributief, hypovolemisch en cardiogeen, zie Shock.
Look
- Huidskleur, marmering, zweten
- CVD
- Uitwendig bloedverlies
- Grote hematomen
Listen
- Ausculteer hart: harttonen, souffles, wrijven
Feel
- Pols (carotis): kracht, frequentie, regelmaat
- Capillary refill tijd (druk 5 seconden op sternum, laat los, meet tijd tot oorspronkelijke huidskleur terugkeert (normaal < 2 seconden).
- Huid: droog/vochtig
- Acra: warm/koud
- Abdomen: peritoneale prikkeling? pulserende massa?
- Bekken en lange pijpbeenderen: pijn, instabiliteit of standsafwijking?
Aanvullingen en monitoring
- Sluit monitor aan: bloeddruk, ritme, pols
- IV toegang, bij shock 2 grote infusen
- Bloedafname, overweeg (arterieel) bloedgas, op indicatie bloedkweken, POC glucose
- Overweeg ECG
- Overweeg spoedechografie (o.a. uitsluiten vrij vocht, AAA, ondervulling, cardiale functie/tamponade)
Behandel
- Shock: vochtbolus 500 ml NaCl 0,9% in 10 minuten, in geval van ernstige shock beiderzijds, daarna op geleide van werkdiagnose en hemodynamiek; verricht reassessment! Ook bij cardiaal belaste patiënt of cardiogene shock is de eerste vochtbolus geïndiceerd. Bij (verdenking) AAAA of tractus digestivusbloeding "permissive hypotension" (streefbloeddruk 90mmHg systolisch) . Verdere behandeling volgens Shock.
D = Disability
Doel
- Herken en behandel levensbedreigende neurologische uitvalsverschijnselen
- Herken hypoglykemie, meningitis, status epilepticus, cerebrale ischemie, intoxicaties
Beoordeel
- Bewustzijn volgens AVPU of GCS
Look
- Pupillen: isocorie, (in)directe lichtreactie
Feel
- Meningeale prikkeling
- Perifere sensorische of motorische uitval (lateralisatie)
Aanvullingen en monitoring
- Cito glucose (DEFG: Don't Ever Forget Glucose)
- Bij onverklaard verlaagd bewustzijn zie Coma.
- Overweeg gericht bloed- en urineonderzoek naar intoxicaties
Handel
- Hypoglykemie: geef glucose 10 gr als langzame bolus i.v. (10 gr = 100 ml gluc 10% = 20 ml gluc 50%. Verwachte stijging 2 mmol/L per 10 gr). Controleer glucose < 10 minuten, zo nodig herhalen.
- Meningitis: Verricht LP en start snel antibiotica en steroïden indien verdacht voor pneumokokken. Zie Acute bacteriële meningitis.
- Epilepsie: midazolam 5 mg IV of 10 mg intranasaal IN. Zie Epileptisch insult.
- CVA: overweeg trombolyse, "Get Help" (neuroloog).
- Excited Delirium Syndrome (ongerichte agressie en verwardheid na inname drugs): midazolam 5 mg IV/IM. Zie verder de verwarde patiënt
- Intoxicaties:
- Opiaten, bij bewustzijnsdaling: overweeg naloxon 0,4 mg IV (cave onttrekking), zie verder bewustzijnsdaling.
- Benzodiazepines, uitsluitend bij ademhalingsdepressie bij bewezen benzodiazepinen gebruik: overweeg flumazenil 0,1 mg IV in 15 sec. Nooit na insult, bekende epilepsie of bij co-ingesties. Zie verder bewustzijnsdaling.
Tabel 2.1 AVPU-schema
| A = Alert |
Patiënt is alert en bij bewustzijn |
| V = verbaal |
Patiënt reageert op aanspreken (verbale prikkel) |
| P = pijn |
Patiënt reageert op pijnprikkel |
| U = unresponsive |
Patiënt reageert op geen enkele prikkel |
E = Exposure & Environment
Doel
- Herken hypo- en hyperthermie
- Herken kritische huidafwijkingen (o.a. wonden, petechieën, urticaria)
- Herken blootstelling aan en risico op besmetting, zoals gevaarlijke stoffen en infecties
- Inventariseer pijn
Look
- Ontkleed patiënt volledig, bekijk voor- en achterzijde van patiënt
- Huidafwijkingen en stigmata (janeway lesions en Osler's nodes bij infectieuze endocarditis, teken van Nikolsky bij TEN)
- Tekenen van expositie aan gevaarlijke stoffen: vreemde geur, poeder/vloeistof aanwezig, meerdere slachtoffers met zelfde verschijnselen
- Pijn, registreer pijnscore middels VAS
Aanvulling en monitoring
- Temperatuur, bij voorkeur rectaal
Handel
- Voorkom afkoeling, dek toe met dekens.
- Acute pijn: paracetamol 1000 mg bij voorkeur IV, daarnaast bij pijnscore > 7 overweeg fentanyl 1-2 mcg/kg IV (> 65 jr 0,5-1 mcg/kg IV) of 2-3 mg/kg intranasaal (> 65 jr 1-2 mcg/kg intranasaal).
- Hypothermie: warm op met warmtedeken. Overweeg warme infusen, warme blaasspoeling, ECMO.
- Extreme hyperthermie: ontkleed patiënt. Actief koelen, overweeg benzodiazepinen.
- Blootstelling aan gevaarlijke stoffen, straling, potentieel besmettelijke micro-organismen: isoleer, ontsmet volgens ziekenhuisprotocol, "Get Help" (apotheker, Nationaal Vergiftigingen Centrum, specialist gevaarlijke stoffen (GAGS) brandweer, infectioloog/medisch microbioloog). Cave secundaire besmetting van hulpverleners.
Bij de reassessment wordt de volledige ABCDE (zoals gedaan in de primary assessment) nogmaals doorlopen. Doel is veranderingen vast te stellen en te beoordelen of de patiënt stabiel is.
Indicatie:
- Bij een verslechtering/verandering van de situatie
- Na een interventie op het moment dat het effect verwacht kan worden
- Na het volledig voor de eerste maal doorlopen van de ABCDE. De patiënt kan pas als stabiel beschouwd worden als de ABCDE tweemaal is doorlopen en vitale parameters normaal of herstellend zijn.
Indien blijvend instabiel, "Get Help" (supervisor, anesthesist, intensivist, SEH-arts etc.). Denk aan evt. behandelbeperkingen van patiënt (reanimatiecode, wel/geen IC-opname).
Na het afronden van de primary survey en reassessment wordt de patiënt volledig in kaart gebracht met aanvullende volledige anamnese, een top-tot-teen lichamelijk onderzoek en gericht aanvullend onderzoek.
Verkrijg anamnestische informatie volgens AMPLE:
- Allergies
- Medication (inclusief alcohol- en drugsgebruik)
- Past Medical History
- Last meal
- Event
Stel op basis van de primary en secondary survey een werkdiagnose op en zet verdere therapie in.
Aandachtspunten:
- Overplaatsing naar ander centrum, in vroege fase overwegen en inzetten. Alleen stabiele patiënten kunnen worden overgeplaatst.
- Overwegen aanvullende monitoring:
- Bewaakte opname
- Frequentie controles (MEWS-score, DOS score, VAS scores etc.)
- Plaatsen urinekatheter met urimeter
- Plaatsen arterielijn
- Plaatsen maagsonde
- Pijnstilling volgens ziekenhuisprotocol
- Infuusbeleid
- Medicatiebeleid
- Antibioticabeleid indien aangewezen volgens ziekenhuisprotocol
- Overweeg tromboseprofylaxe
- Voedingsbeleid en/of dieet
- Behandelbeperkingen (reanimatie-, beademings- en IC beleid)
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.