De eerste stap is het differentiëren tussen diverse typen smal complex tachycardieën (zie Tools Smal QRS complex tachycardie).
Hierbij geldt:
AVRT= AV-reentrytachycardie
AVNRT= AV-nodale reentrytachycardie
Therapie gericht op oorzaak (bv. koorts, pijn, pompfalen, ondervulling etc.). Uitsluiten oorzaken als hyperthyreoïdie, feochromocytoom, fysieke deconditionering. Behoeft niet altijd (directe) behandeling, zonodig paracetamol i.v.m. koorts of transfusie bij ernstige anemie.
Sinustachycardie
Is geen op zichzelf staande ritmestoornis, maar altijd secundair aan iets onderliggends
Supraventriculaire tachycardie
- Tijdens ECG-registratie: vagale manoeuvres: sinus carotis massage (zowel rechts als links maar niet als souffle over carotiden hoorbaar is), persen, hoesten (ook evt. diagnostisch). Een atriale tachycardie zal vrijwel nooit hierdoor worden beëindigd, maar soms zal voorbijgaande AV-blokkade optreden, waarmee de diagnose atriale tachycardie of AVNRT ondersteund wordt.
- Aan ECG-apparaat: Eerste stap adenosine 6 mg snel i.v. als bolus en vermeld bijwerkingen aan patiënt zoals kortdurende warmte sensatie en benauwdheid; dit kan eventueel bij onvoldoende effect worden herhaald met 12 mg en zonodig 18 mg. Andere keuzes (in overleg met cardioloog!): calcium-antagonist: verapamil 2,5-5 mg i.v. in 2,5-5 min (indien bloeddruk niet te laag), β-blokker: metoprololol 2,5-10 mg i.v. in 5 min. Voor toedienen van deze medicatie patiënt informeren over mogelijke bijwerkingen, algemeen bijvoorbeeld gerelateerd aan hypotensie of specifiek. Een atriale tachycardie zal hierdoor vrijwel nooit worden beëindigd, maar soms zal voorbijgaande AV-blokkade optreden, waarmee de diagnose atriale tachycardie of AVNRT ondersteund wordt.
- In geval van hypotensie, links decompensatie, onvoldoende effect of onduidelijkheid over diagnose/ECG-interpretatie eerst overleg/consult cardioloog. Zo nodig elektrische cardioversie op CCU of EHH. Bij direct recidief amiodaron [Cordarone®] 150-300 mg in 10-30 min i.v., bij voorkeur via centrale lijn.
Atriumfibrilleren (AF) en Atriumflutter (AFL)
Vaak ontstaat AF/AFL t.g.v. een onderliggende aandoening (hypertensie, hartkleplijden, coronairlijden, hartfalen, hyperthyreoïdie, sepsis). Bij behandeling van de onderliggende oorzaak kan AF/AFL verdwijnen (hoe ouder de patiënt, hoe groter de kans dat AF/AFL secundair is)
- In geval van hemodynamische instabiliteit is er een indicatie voor directe electrische cardioversie (Hartritmestoornissen, Algemeen). Indien hemodynamisch stabiel kan nadere analyse worden ingezet (bekende duur, volgfrequentie > 100/min of aanwijzingen decompensatio cordis (dan voorzichtig met gebruik van β-blokker); anders eerst diagnostiek inzetten en frequentiecontrole).
- AF/AFL dat korter dan 24 uur (24-48 uur is grijs gebied) bestaat kan gecardioverteerd worden (in overleg met cardioloog op CCU of EHH).
- Chemisch met amiodaron is eerste keus (150 mg i.v. in 10 minuten en zonodig eenmaal herhalen na 15 minuten)
- Elektrisch, bij hemodynamische instabiliteit of medicamenteus therapieresistent AF/AFL.
- Amiodaron i.v. als onderhoudsdosering altijd via een centraal veneus infuus toedienen wegens grote kans op flebitis bij perifere toediening. Bolus i.v. toediening eventueel via een grote armvene bv. de vena cubiti.
- In eerste aanleg kan ook voor frequentiecontrole gekozen worden (bv. bij onderliggende oorzaak of bij AF/AFL langer dan (24 tot) 48 uur bestaand). Frequentieregulatie met β-blokker (bv. metoprolol 2,5 mg tot maximaal 10 mg i.v. op geleide van effect en kliniek), calcium-antagonist (bv. verapamil 5-15 mg i.v.), of digitalis m.n. bij hypotensie danwel decompensatie (Acuut hartfalen).
- Start nieuwe orale anticoagulantia NOAC; directe trombineremmer (dabigatran) danwel factor Xa-remmer (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) indien hiervoor geen contra-indicatie bestaat.
- Bij een contra-indicatie voor NOAC start coumarine derivaten en/of laagmoleculaire heparine.
- Voor cardioversie van AF/AFL dat langer dan 48 uur bestaat:
- Patiënt eerst 4 weken antistollen met bij voorkeur een van de nieuwe orale anticoagulantia (directe trombineremmer (dabigatran) danwel factor Xa-remmer (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) indien geen contra-indicatie of anders coumarine derivaten en/of laagmoleculaire heparine.
- Soms is elektrische cardioversie op kortere termijn wenselijk, maar is de INR te laag of bestaat er een contra-indicatie voor antistolling. Slokdarm echocardiografie ter beoordeling van een eventueel stolsel in de atria kan dan worden verricht bij afwezigheid waarvan alsnog elektrische cardioversie kan worden verricht. Tevoren subcutaan LMWH geven en daarmee doorgaan tot INR ≥ 2,5 bij coumarinederivaat gebruik.
Let op:
- Bij AF/AFL tijdens gebruik van β-blokker bij voorkeur geen calcium-antagonist geven i.v.m. risico van hartfalen en asystolie (totaal AV blok).
- Bij AF/AFL met volgfrequentie > 200/min en verbrede QRS complexen bestaat waarschijnlijk een accessoire bundel, Wolff-Parkinson-White (WPW). In dat geval zijn AV knoop geleidingsvertragende medicamenten (digoxine, verapamil en β-blokkers) gecontraïndiceerd. Indien goede hemodynamiek flecainide [Tambocor®] i.v. 2 mg/kg i.v. in 10 min. Indien matige/slechte hemodynamische toestand elektrische cardioversie. Behandeling in overleg met cardioloog.
Atrioventriculaire nodale re-entry tachycardie (AVNRT)
- Tijdens ECG-registratie vagale manoeuvres (zie boven).
- Adenosine i.v.: 6, 12, 18, 24 mg telkens als snelle bolus (wacht telkens ca. 1 minuut) ook evt. als diagnosticum. Instrueer patiënt omtrent de vrijwel altijd optredende bijwerkingen (dyspnoe/benauwd gevoel, thoracale druk, flushing).
- Indien niet werkzaam:
- Calcium-antagonist: verapamil 2,5-10 mg i.v. in 2,5-5 min (bolusjes van 2,5 mg i.v.)
- β-blokker: metoprolol 2,5-10 mg i.v. in 5 min
- Elektrische cardioversie
Atrioventriculaire re-entry tachycardie (AVRT)
Bij AVRT vindt geleiding plaats over een extra atrioventriculaire verbinding, een zogenoemde accessoire bundel en de atrio-ventriculaire (AV) knoop. In > 80% van de gevallen is sprake van anterograde geleiding over de AV knoop en retrograde geleiding over de accessoire bundel. Omdat de AV-knoop onderdeel is van het re-entry circuit kan zowel AV-knoop geleidingsvertragende medicatie worden gebruikt als klasse 1 of klasse 3 anti-arhythmica.
- Zie therapie bij AVNRT
- Klasse 1C (flecaïnide 2 mg/kg i.v. in 10 min) of 3 anti-arhythmicum
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.