Een klinische toestand van circulatoir falen met een afname van het hartminuutvolume leidend tot een stoornis in de weefselperfusie met een afname van aanbod van zuurstof en andere nutriënten aan de weefsels. Er bestaat dus een disbalans tussen zuurstof en nutriënten aanbod en verbruik die resulteert in een abnormaal weefsel metabolisme.
Klinisch beeld
B: Let op crepiteren/rhonchi door longoedeem bij linksfalen. NB auscultatie maakt geen onderscheid tussen cardiogeen vs. non-cardiogeen longoedeem.
C: Centraal veneuze druk (CVD) is verhoogd bij rechtsfalen. Zoek naar souffles als uiting van kleplijden. Maak ECG en zoek naar ischemie, ritmestoornis of tekenen van (peri)myocarditis.
E: let op koorts bij (peri)myocarditis, endocarditis stigmatate of oedeem.
Spoedechografie
Behandeling: Zie cardiogene shock.
Klinisch beeld
B: bij spanningspneumothorax: hypersonore percussie en verminderd ademgeruis aan de aangedane kant met verplaatsing van de trachea naar de contralaterale kant. Bij ernstige hyperinflatie (astma) is er beiderzijds zacht tot afwezig ademgeruis eventueel piepend verlengd.
C: let op verhoogde CVD. Meet bij verdenking harttamponade de pulsus paradoxus. Controleer abdomen op hyperinflatie (indien pral gespannen en pijnlijk overweeg CT en/of blaasdrukmeting).
E: tekenen van DVT?
Spoedechografie
Behandeling: zie spanningspneumothorax en longembolie.
Klinisch beeld
C: normale CVD, koude klamme acra. Zoek gericht naar bloedingsfocus, overweeg spoedechografie van de buik. Bepaal de stollingstijden (PT/INR, APTT)
D: meet plasma glucose voor eventuele hyperglykemie.
Spoedechografie
hartecho: globale ejectiefractie (normaal of hyperdynamisch)
echo vena cava: collaberend (>50%) en smal (< 2 cm)
echo abdomen: zoek naar vrij vocht (rechter en linker bovenbuik, onderbuik) en beoordeel aorta (AAA)
Behandeling: zie verbloedingsshock
Klinisch beeld:
A: Let op stridor, heesheid en zwelling van de lippen/tong als van gevolg van anafylactische reactie
B: Let op tachypnoe > 22/min (qSOFA). Zoek naar bronchospasme door anafylactische reactie van de luchtwegen, zoek naar tekenen van pneumosepsis.
C: Let op systolische bloeddruk < 100 mmHg (qSOFA). Combinatie van bradycardie en hypotensie kan wijzen op neurogene shock (meestal bij trauma, soms bij massale verbloeding).
D: Let op EMV < 15 (qSOFA). Zoek naar tekenen van intoxicatie (pupillen, tonus, reflexen). Meet plasma glucose (overweging Addisonse crise).
E: Zoek naar koorts of ondertemperatuur (sepsis). Let op huidafwijkingen passend bij anafylaxie (erytheem, urticaria) of focus sepsis (cellulitis, fasciitis).
Spoedechografie
Stabiliseer volgens opvang instabiele patiënt, ABCDE: Treat first what kills first!
Tekenen van shock kunnen zijn: tachypnoe > 20/min, tachycardie > 90/min, koude acra (soms warme acra), afnemende diurese, verlaagde bloeddruk en verlaagde EMV-score; oftewel zijn er tekenen van orgaandysfunctie? Vergelijk waar mogelijk met de normale bloeddruk van de patiënt, in welke mate is de bloeddruk gedaald: De systolische bloeddruk hoeft dus niet < 100 mmHg te zijn voor het diagnosticeren van shock! Klinische parameters zijn niet betrouwbaar om de ernst van shock te classificeren. Hypovolemische shock kan zelfs gepaard gaan met paradoxale bradycardie, terwijl aanzienlijk bloedverlies > 1 liter zich niet altijd manifesteert met verandering in de bloeddruk.
In principe wordt volume-therapie gestart bij shock: 500 ml NaCl 0.9% of Ringer lactaat in 10 minuten i.v. en herhalen op geleide van klinische en/of (non)invasieve parameters. Bij obstructieve of cardiogene shock is agressieve volume-therapie relatief gecontra-indiceerd; behandel onderliggende oorzaak (zie onder). In geval van acute bloeding wordt gestreefd naar systolische bloeddruk van 80-90 mmHg (permissive hypotension) totdat bloedingsfocus onder controle is.
Bij een nog ongedifferentieerde shock kan echo volgens het Rapid Ultrasound for Shock/Hypotension (RUSH)-protocol voor differentiatie zorgen. De specifieke bevindingen van de diverse vormen van shock worden toegelicht. De onderverdeling in verschillende vormen van shock is kunstmatig. Bij sommige toestanden, waaronder sepsis, kunnen er meerdere vormen van shock aanwezig zijn.
Behandel de patiënt aan de hand van een werkdiagnose (zie overige hoofdstukken).
Geef feedback
Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.