Bradycardie

Algoritme

Zie tools, algoritme.

Algemeen

Dit protocol beschrijft de aanpak van bradycardie in geval van een intoxicatie.
Intoxicaties met de meeste middelen genoemd in deze paragraaf zijn potentieel levensbedreigend.
Als gevolg van bradycardie kan de cardiac output verminderen, waardoor shock optreedt.
Naast bradycardie treden ook vaak (ernstige) ventriculaire aritmieën op. In sommige situaties is dan een andere behandeling nodig, b.v. bij sotalol-intoxicatie.
Bij preparaten met vertraagde afgifte kunnen de symptomen na uren pas/nog optreden of verergeren.
Indien niet duidelijk is óf er sprake is van intoxicatie dan wel met welk middel, dan kunnen andere symptomen en toxicologiescreening in serum helpen bij het stellen van de juiste diagnose.
Sommige behandelingen gericht op specifieke intoxicaties zijn effectiever dan de algemene maatregelen bij een bradycardie zoals beschreven in hoofdstuk Cardiologie, paragraaf Bradycardie. Daarom dienen deze gerichte behandelingen voorrang te krijgen tijdens de opvang.
Voor meer informatie m.b.t. specifieke intoxicaties neem contact op met het NVIC (030-274 88 88) of zie www.toxicologie.org en www.vergiftigingen.info

Oorzaken

Vaakst voorkomende (genees)middelen:

Sympaticolytica: bètablokkers, methyldopa, clonidine
Parasympathicomimetica: (acetyl)cholinesteraseremmers/organofosfaten, acetylcholine, carbachol
Calciumantagonisten (non-dihydropyridine): diltiazem, verapamil, amlodipine
Digoxine/digitalis
Anti-aritmica, b.v. amiodaron, flecaïnide
Gammahydroxybutyraat (GHB)
Opiaten en opioïden
Tricyclische antidepressiva (TCA)
Benzodiazepines, barbituraten

Differentiaal diagnose

Hypoxemie
Hypothermie
Cardiaal: sick sinus syndrome, AV-block, acuut myocardinfarct, ventriculair/functioneel escape ritme
Neurologisch: verhoogde intracraniële druk, overmatige vagale activiteit

Symptomen

Naast bradycardie ook ernstige ventriculaire aritmieën
Hypotensie, verwardheid, (near) syncope, duizeligheid, angina pectoris, hartfalen, dyspnoe
Aanvullende symptomen bij specifieke middelen:
- Bètablokkers: hypoglykemie, misselijkheid, braken, bronchospasme, sotalol: QT-verlenging
- Calciumantagonisten: perifere vasodilatatie, aritmieën, misselijkheid, braken, CZS depressie, insulten, hyperglykemie
- Cholinesteraseremmers: aritmieën, ademhalingsdepressie, verwardheid, coma, convulsies, spierkrampen, fasciculaties, paralyse, miosis, zweten, tranenvloed, speekselvloed, diarree, incontinentie voor faeces en urine, misselijkheid, braken
- Digoxine: bigeminie, AV-geleidingsstoornissen, ventrikelfibrilleren, insulten, hyperkaliëmie, symptomen ernstiger bij hypokaliëmie
- GHB: myoklonieën, miosis, spontaan en snel herstel van symptomen na 4 uur
- Opiaten/opioïden: ademhalingsdepressie, sedatie, coma, miosis, hypothermie, hyporeflexie, urineretentie, obstipatie, misselijkheid, braken
- TCA: aritmieën, aanvankelijk vaak tachycardie, in later stadium bradycardie en shock; ARDS, coma, convulsies

Anamnese

Ingenomen middel(en), dosis, tijdstip van inname.

Informatie van patiënt, via heteroanamnese, via andere zorgverleners, lege medicatiestrips etc.

Lichamelijk onderzoek

Bloeddruk, pols, ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, bewustzijn, temperatuur

Laboratorium onderzoek

Glucose, bloedgasanalyse, lactaat, Na, K, Cl, Ca, PO4, Mg, kreatinine

Aanvullend onderzoek

ECG, ritmebewaking
Toxicologiescreening in urine/bloed (b.v. bij onbegrepen oorzaak bradycardie of onbekend middel)
Bij acetylcholinesteraseremmers: acetylcholinesterasebepaling (in erytrocyt meest betrouwbaar)
Bij digoxine of calciumantagonist: digoxinespiegel (bij calciumantagonist ter uitsluitsel van co-intoxicatie, om veilig calcium toe te kunnen dienen)

Beleid

Voor meer informatie m.b.t. specifieke intoxicaties neem contact op met het NVIC (030-274 88 88) of zie www.vergiftigingen.info of toxicologie.org.
Algemene maatregelen: zie ook hoofdstuk Cardiologie paragraaf Bradycardie . De aldaar genoemde algemene maatregelen bij een bradycardie zonder intoxicatie zijn minder doelgericht en daarmee soms ook minder effectief in geval van intoxicatie. In geval van nood kunnen deze algemene maatregelen gebruikt worden om tijd te winnen tot de specifieke middelen beschikbaar zijn, maar ze mogen de inzet van specifieke behandelingen niet vertragen.
Bij hypotensie vocht toedienen
Corrigeer elektrolyten indien afwijkend
Actieve kool (bij GHB niet zinvol), maag/darmspoelen (als <1-2 uur na inname of als middelen met vertraagde afgifte; bij GHB niet zinvol; bij cholinesteraseremmers niet laten braken), laxeren (ter onderbreking van enterohepatische kringloop, b.v. bij digoxine, cholinesteraseremmer)
Atropine, dosering afhankelijk van specifieke intoxicatie:
- Bètablokkers of calciumantagonisten: 0.5-1 mg i.v., herhaal elke 2-3 min, max totaal 3 mg
- Cholinesteraseremmers/organofosfaten: 2-4 mg, herhaal elke 10-20 min, daarna gedurende 24 uur 4 mg elke 20 min of 12 mg/uur
- Andere parasympathicomimetica: 1-2 mg i.m./s.c./i.v.
Ondersteunende maatregelen: sympathicomimetica, pacing
Behandelingen bij specifieke intoxicaties:
- Bètablokkers of calciumantagonisten: hoge dosis insuline en glucose toedienen
  - insuline bolus 1 EH/kg, daarna 0.5 EH/kg/uur, z.n. ophogen, tot 2 EH/kg/uur
  - glucose bolus 25 g, daarna 0.5-1 g/kg/uur
  - glucose elk half uur bepalen, kalium elke half uur bepalen (cave hypokaliëmie)
- Calciumantagonisten: calcium toedienen
  - contra-indicatie: digoxine-intoxicatie
  - calciumgluconaat 10% 30-60 ml, herhaal elke 15-20 min tot 3-4x of onderhoud met 0.6-1.2 ml/kg/uur
  - calciumchloride 10% 10-20 ml, herhaal elke 15-20 min tot 3-4x of onderhoud met.2-0.4 ml/kg/uur
  - calcium elke half uur bepalen (cave hypercalciëmie of hypofosfatemie)
- Lipofiele calciumantagonisten (amlodipine, verapamil, diltiazem), lipofiele bètablokkers (carvedilol, propanolol, atenolol) of TCA: pas lipidenemulsie toe als bovenstaande maatregelen geen verbetering geven.
  - Intralipid 20% 1.5 ml/kg in 1 minuut, daarna 0.25 ml/kg in 20 min, herhaal z.n. à 5 min interval, verdubbel z.n. infuussnelheid, max 10 ml/kg
- Cholinesteraseremmers: obidoxim (Toxogenin®) (mits <24 uur na intoxicatie)
  - 250-500 mg i.v., daarna continu i.v. 30 mg/kg/uur, totdat 12-24 uur geen atropine meer nodig is geweest en patiënt gedetubeerd is (meestal 36-48 uur)
- Digoxine: digoxine-antilichamen (Digifab®), via ziekenhuisapotheker te regelen.
  - aantal ampullen (40 mg/flacon):
    - dosis bekend: (ingenomen dosis (in mg) X 0,8) /0,5
    - dosis onbekend: (serum digoxineconcentratie (in mg/L) x 6 x lichaamsgewicht (in kg) / 1000) /0.5
  - Digoxine intoxicatie reageert slecht op adrenerge stimulatie
  - Kalium na elke dosis en elk half uur bepalen (cave hypokaliëmie)
- Opiaten/opioïden: naloxon toedienen (ook diagnostisch), i.v.
  - contra-indicatie: bij co-intoxicatie van heroïne met cocaïne of een andere stimulerend middel. Zeer voorzichtig optitreren. Te veel kan een levensgevaarlijke opwindingstoestand uitlokken.
  - indien spontane ademhaling of opioïdverslaving: begindosering 0,04 mg, herhaal z.n. elke 2 min, max 10 mg
  - indien cardiale/respiratoire arrest: min. 2 mg; indien apneus: 0,2-1 mg
  - voorzichtig doseren ter voorkoming van acute onttrekking (cold turkey), titreer totdat adequaat ademminuutvolume is bereikt
- TCA:
  - actieve kool kan effectief zijn tot 4-6 uur na inname, mogelijk natriumpolystereensulfaat effectiever, darmlavage bij tabletten met gereguleerde afgifte. Actieve kool +_laxans herhalen om zo de enterohepatische kringloop te doorbreken.
  - natriumbicarbonaat: bolus 8.4% 100 mL, evt. onderhoud met 150 mEq in 1L 5% dextrose, streef pH 7.45-7.55
  - magnesiumsulfaat: bolus 2 gram, daarna 3-20 mg/min i.v.
Indien ernstige symptomen en/of bovenstaande maatregelen geen effect hebben, dan VA-ECMO overwegen (neem contact op met een centrum dat dit kan aanbieden)

Geef feedback

Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.

Om feedback te kunnen geven, dient u een account aan te maken of in te loggen

Bradycardie

Tools

Geef feedback

Cookie melding